Deze website gebruikt cookies om de website te verbeteren en om advertenties te filteren naar uw interesses. Als u geen cookies wilt accepteren, kunt u hier klikken voor meer informatie.

OK

Inschrijfformulier

Inschrijven

U kunt zich op diverse manieren bij ons inschrijven. We zetten ze in het kort op een rijtje.

 

LET OP; WIJ ONTVANGEN GRAAG EEN KOPIE VAN UW IDENTITEITSBEWIJS, HET IS WETTELIJK VERPLICHT DAT WIJ UW IDENTITEIT BEVESTIGEN

Dit kan via info@mcbrakkenstein.nl

 

1. U kunt het inschrijfformulier op deze website invullen, u vindt dit formulier onder aan deze tekst. Als u dan voor opslaan kiest komt het automatisch bij ons terecht. U ontvangt per mail een automatische bevestiging van uw inschrijving, mocht u zeker willen weten dat alles goed is gegaan dan kunt u altijd even bellen met ons.

-Wilt u bij "overige opmerkingen" uw paspoort/rijbewijs of id-kaart nummer noteren en ervoor zorgen dat wij een kopie van uw identiteitsbewijs ontvangen?

-U ontvangt een bevestigingsmail nadat u het inschrijfformulier digitaal naar ons verzonden heeft , dus na het invullen van de verificatie code. Als u geen bevestigingsmail heeft gehad dan is het inschrijfformulier waarschijnlijk niet geheel ingevuld en dus niet verzonden.

 

 2. U kunt een inschrijfformulier ophalen bij de huisartspraktijk of bij de apotheek Wilhelmina. Na het invullen kunt u het formulier hier ook weer inleveren Samen met een kopie van uw identiteitsbewijs. 

 3. U kunt hier bij documenten downloaden een inschrijfformulier downloaden. Na het invullen kunt u dit naar ons opsturen of afgeven.

 4. U belt de assistente en bespreekt met haar wat het makkelijkst voor u is, wij kunnen u eventueel ook een inschrijfformulier opsturen.

 


Achter­naam*:
Meisjes­naam:
Initialen:
Voornamen*:
Geboorte­datum*: --
Geboorte­plaats:
Geslacht*:
Straat*:
Huis­nummer*:
Postcode*:
Plaats*:
Telefoon*:
Burgerlijke staat:
Email*:
BSN nr*:
Zorg­verzekeraar*:
Verzekerden­nummer*:
Nieuwe huisarts:
Vorige huisarts:
Adres vorige huisarts:
Nieuwe apotheek:
Vorige apotheek:
Adres vorige apotheek:
Overige opmerkingen:

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.

De captcha was incorrect ingevuld.